当院では医療事故防止の取り組みとして、インシデント(患者様に影響はなかったが、仮に実施された場合に何らかの被害が予測される事例)とアクシデント(患者様に実施され被害が生じた事例)の報告制度を設け、インシデントレポートの原因分析と再発防止策の検討および提言、医療事故防止対策を講じています。また、その実効性を検証し、検討結果は医療安全管理委員会で報告を行っています。

今回、昨年収集されたインシデントレポートの分析と、人間の思い込みの強さをテーマにした研修会が開催され、多くの職員が参加しました。

まず集計結果の分析から、当院のインシデント傾向として与薬が占める割合の大きさが発表されました。
続いて、かき氷などを例に、パッケージのイメージや香りづけによって味覚が錯覚されることが紹介されました。さらに色のイメージと風味が一致しないラムネを試飲することで、思い込みがたやすく起こり得ることが参加者に共有されていました。


まとめとして、思い込みを防ぎ、正しい手順を確認しながら作業するための「与薬の5R」や「指差し呼称」の重要性が指摘されました。
今後も職員の意識向上を目的として医療事故防止研修会が定期的に開催される予定です。