先日、医療安全管理委員会が主催する全職員対象の研修会が2週続けて開催されました。一つは医療事故防止(インシデント・アクシデント対策)について、もう一つは医薬品安全使用のための研修会です。
それぞれ年2回開催しています。前回の内容はこちらとこちらをご覧ください。

インシデント・アクシデント対策の研修会では、まず当院でのインシデント等の発生状況について、集計をもとにした報告がありました。さらに、確率の点から見ればミスが起こる可能性は決して低くないことや、ミスの起こる背景の分析が紹介されました。
人間はもともとミスを起こしやすいということを認識した上で、ミスを防ぐ体制・仕組みを整備することが重要であると感じました。

翌週の医薬品安全使用の研修会では、前回に続き、他医療機関で起きた医薬品に関する医療事故について経緯・原因・結果が紹介され、医薬品の取り違えや誤った投与量・方法が深刻な結果を招くことや、当院での事故防止策とその狙いが説明されました。
そのほか、新規に採用が始まった医薬品の特徴や注意点などの詳細な説明もありました。

事故防止策の中で、確認の徹底について注意喚起がありました。
ただ「確認する」ではなく、内容を「いつ」「何を」「どうやって」などと具体的にすることで、「確認したつもり」の防止につながります。また、具体的な確認をしておけば問題が起きた際にもさかのぼって分析ができ、再発防止にも役立ちます。
この研修を聞き、自分の日常業務における確認作業を見直すきっかけとなりました。